Publié : sam. juin 11, 2005 7:56 pm
Du Ritalin pour la vie
«La moitié des enfants verront leurs symptômes persister à l'adolescence et à l'âge adulte»
Louise-Maude Rioux Soucy
Édition du samedi 11 et du dimanche 12 juin 2005
Longtemps considéré comme une béquille pour aider les hyperactifs à marcher droit, le Ritalin commence timidement à imposer sa griffe au quotidien et pour la vie. Ce changement, qui va de pair avec une explosion de la pharmacopée destinée aux enfants, contribue fortement à alimenter l'idée d'une surprescrïption au Québec. Et si nous avions tout faux? Le Devoir vous propose un état des lieux.
Blanche-Aimée Demers a ses aises à la Clinique des troubles de l’attention et de l’hyperactivité au CHU Sainte-Justine. Croquée en mars dernier lors d’une visite du Devoir, la petite était ravie de cette matinée de congé en compagnie de la Dre Stacey Ageranioti-Bélanger.
Jacques Nadeau
Sous l'impulsion d'une vague de fond venue des États-Unis, un nombre croissant de médecins québécois choisissent de prescrire le Ritalin en continu aux enfants qui souffrent d'un trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). Certains n'écartent même plus la possibilité d'un traitement à vie. Mais cette petite révolution a des racines encore bien fragiles au Québec, où la question de la bonne utilisation vient hanter les prescrïpteurs.
Il faut admettre que les statistiques ont de quoi faire sursauter quand on sait que le nombre d'enfants qui souffrent d'un TDAH est constant année après année (de 5 à 7 %). En effet, le fournisseur canadien IMS, qui recense les ventes de médicaments, note que le nombre de visites attribuées à ce trouble a grimpé de 20 % en quatre ans alors que les prescrïptions, elles, bondissaient de 30 %. Ce décalage, que plusieurs attribuent à tort à une surprescrïption, serait plutôt l'indice que cette révolution fait tranquillement son chemin au Québec en tirant les statistiques vers le haut derrière elle.
Dans les cliniques spécialisées en TDAH du CHU Sainte-Justine et de l'Hôpital pour enfants de Montréal, le médicament est présenté comme un élément aussi essentiel que l'est l'insuline pour le diabétique. Quarante ans après l'arrivée du Ritalin, il ne s'agit plus de s'interroger s'il est bon de prescrire un stimulant ou non, mais de savoir comment il faut le faire, explique sans détour la Dre Stacey Ageranioti-Bélanger, qui parle du TDAH comme d'un mal «chronique».
Pour la directrice de la Clinique TDAH de Sainte-Justine, prescrire un stimulant sur une base strictement scolaire lance un message ambigu aux parents comme à l'enfant. Voilà pourquoi elle recommande la prise du stimulant tous les jours de l'année. «Avant, on avait tendance à ne regarder que ce qui touchait l'école et à négliger le reste; aujourd'hui, on reconnaît que c'est un problème qui touche la vie d'un enfant et de sa famille au quotidien», note la Dre Ageranioti-Bélanger.
Vieillir avec le Ritalin
C'est dans le même esprit que des médecins choisissent de prescrire le stimulant à l'adolescence et à l'âge adulte, une tendance lourde aux États-Unis mais qui divise encore le Québec. «Nous avions l'habitude de cesser la médication à l'adolescence, mais nous savons maintenant que la moitié des enfants verront leurs symptômes persister à l'adolescence et à l'âge adulte», fait valoir la Dre Ageranioti-Bélanger, preuves scientifiques à l'appui.
Des chercheurs américains ont en effet réussi à mesurer l'impact non négligeable d'un trouble non traité chez d'anciens TDAH. Adultes, ces gens ont beaucoup plus de problèmes à garder un emploi, ils ont de la difficulté à créer des liens et sont plus nombreux à divorcer ou à se séparer. Comme il leur arrive encore de manquer de concentration, ils se blessent davantage et ont plus d'accidents automobiles. Souvent fragilisés, ils cèdent plus facilement à la pression et sont plus nombreux à penser au suicide.
Car on ne peut jamais prévoir comment le TDAH évoluera ni quand il fera en sorte que le quotidien devienne un enfer. À la clinique du CHU Sainte-Justine, il n'est donc plus rare de rencontrer des adolescents comme Suzie, quatorze ans, croisée par Le Devoir, un beau matin de mars. Enfant, Suzie était une petite fille sans histoire, un peu dans la lune, certes, mais généralement première de classe. À l'adolescence, son problème d'attention s'est toutefois couplé à des problèmes de consommation et de comportement.
Depuis deux ans, Suzie est souvent suspendue et ses notes ont dégringolé. «On savait qu'elle avait un problème d'attention. Mais avant, elle ne vivait pas d'échecs. Aujourd'hui, ce n'est plus le cas. On a donc senti le besoin d'agir», explique sa mère, dans un sourire. Ce matin-là, le verdict est finalement tombé : Suzie devra prendre un stimulant. L'adolescente est visiblement soulagée. «Je veux changer d'école et recommencer à neuf. Je suis prête à le faire avec le Ritalin», souffle-t-elle, en triturant ses piercings.
Mais en dehors des cliniques spécialisées, l'idée de prescrire le Ritalin à vie est encore loin d'être acquise. Médecin de famille en Centre jeunesse, le Dr Yves Lambert compte onze enfants TDAH sur douze dans le seul groupe des six à douze ans. Il sait mieux que quiconque combien la médication est capitale pour ceux-ci, mais il hésite à poursuivre le traitement au-delà d'un certain âge. «J'en suis à en discuter avec mes patients un à un. Je ne sais pas encore où je me situe par rapport à ça.»
Très au fait des recherches, le Dr Lambert ne cache pas qu'il espère obtenir des réponses satisfaisantes dans les prochaines percées attendues en neurosciences. Un espoir que partage le psychologue Denis Lafortune, qui avoue avoir les mêmes réserves. «Les neurosciences nous ont permis de voir que le TDAH n'est pas induit par un seul gène mais par une série de gènes», indique le spécialiste des psychotropes chez l'enfant et l'adolescent. La prochaine étape sera de voir comment s'exprime cette série de gènes au fil des ans.
Le bon diagnostic
Ce profil génétique est peut-être la clé qui permettra aux cliniciens de faire un diagnostic vraiment sûr, ce qui, pour le moment, reste très difficile à obtenir. En effet, certains symptômes attribués au TDAH peuvent appartenir à une dizaine d'autres conditions psychiatriques, comme l'anxiété, le stress, la dépression, quand ils ne cachent pas tout simplement un mauvais classement scolaire ou un climat familial difficile.
Voilà pourquoi des règles très strictes ont été édictées par le Collège des médecins et l'Ordre des psychologues. Mais, compte tenu de leur complexité, bien peu de spécialistes ont le loisir de s'y prêter. Idéalement, le pédopsychiatre devrait faire une évaluation individuelle de 45 minutes de l'enfant, rencontrer ensuite son répondant, communiquer avec l'école, faire une évaluation physique de l'enfant, et, au besoin, une évaluation psychologique.
Denis Lafortune a toutefois constaté que ces règles ne sont suivies qu'une fois sur cinq, pas davantage, en Amérique du Nord. Dans une étude réalisée auprès de 300 enfants vus à la clinique externe de pédopsychiatrie de Sainte-Justine, le psychologue a même calculé que le délai moyen entre l'ouverture du dossier et la première prescrïption était de zéro ( !) jour.
Voilà un délai qui laisse songeur quand on sait que le diagnostic n'est juste que s'il repose sur une combinaison de plusieurs symptômes qu'il faut soigneusement peser auprès de plusieurs intervenants. «Le principal défaut des évaluations rapides est qu'on accorde une importance démesurée à un ou quelques symptômes très dérangeants, comme l'agitation, ce qui n'en fait pas un enfant hyperactif ou lunatique pour autant», note M. Lafortune.
Une étude américaine a démontré que 80 % des diagnostics sont motivés par ces symptômes-cibles que l'on nomme plus communément target symptoms. Hors des cliniques spécialisées, les médecins n'ont pas le temps nécessaire pour s'astreindre à de longues démarches. «Dans la communauté, les pédiatres ne voient les enfants que cinq à dix minutes, pas plus», déplore le Dr Emmett Francoeur, qui préside le comité de planification du programme TDAH à l'Hôpital de Montréal pour enfants.
Est-ce à dire que nos enfants sont médicamentés à tort ? Le Dr Francoeur en doute. «Il y a certainement de mauvais diagnostics, mais ce phénomène va dans les deux sens. Il y a des enfants qui reçoivent une médication pour un mal tout autre, une dépression par exemple, et d'autres qui n'en reçoivent pas et qui en auraient besoin.»
N'empêche que cela lance un signal pour le moins ambigu, s'étonne Denis Lafortune. «Donner un stimulant à un enfant qui en fait souffre d'une dépression lui lance un message incohérent, même si on le soulage. Il faut se préoccuper de l'interprétation de l'enfant dans une situation pareille.»
Mais si les règles diagnostiques sont si souvent bâclées faute de temps, les médecins québécois sont majoritaires à suivre de très près leurs patients, ce qui laisse place aux ajustements nécessaires, explique le Dr Yves Lambert. «Aux États-Unis, les médecins prescrivent un psychotrope et ne revoient l'enfant que trois mois plus tard. Moi, quand je donne une telle prescrïption à un enfant, je le vois à la semaine tant qu'on n'est pas arrivé à un état stable. Et la majorité des médecins québécois ont la même attitude.»
«La moitié des enfants verront leurs symptômes persister à l'adolescence et à l'âge adulte»
Louise-Maude Rioux Soucy
Édition du samedi 11 et du dimanche 12 juin 2005
Longtemps considéré comme une béquille pour aider les hyperactifs à marcher droit, le Ritalin commence timidement à imposer sa griffe au quotidien et pour la vie. Ce changement, qui va de pair avec une explosion de la pharmacopée destinée aux enfants, contribue fortement à alimenter l'idée d'une surprescrïption au Québec. Et si nous avions tout faux? Le Devoir vous propose un état des lieux.
Blanche-Aimée Demers a ses aises à la Clinique des troubles de l’attention et de l’hyperactivité au CHU Sainte-Justine. Croquée en mars dernier lors d’une visite du Devoir, la petite était ravie de cette matinée de congé en compagnie de la Dre Stacey Ageranioti-Bélanger.
Jacques Nadeau
Sous l'impulsion d'une vague de fond venue des États-Unis, un nombre croissant de médecins québécois choisissent de prescrire le Ritalin en continu aux enfants qui souffrent d'un trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). Certains n'écartent même plus la possibilité d'un traitement à vie. Mais cette petite révolution a des racines encore bien fragiles au Québec, où la question de la bonne utilisation vient hanter les prescrïpteurs.
Il faut admettre que les statistiques ont de quoi faire sursauter quand on sait que le nombre d'enfants qui souffrent d'un TDAH est constant année après année (de 5 à 7 %). En effet, le fournisseur canadien IMS, qui recense les ventes de médicaments, note que le nombre de visites attribuées à ce trouble a grimpé de 20 % en quatre ans alors que les prescrïptions, elles, bondissaient de 30 %. Ce décalage, que plusieurs attribuent à tort à une surprescrïption, serait plutôt l'indice que cette révolution fait tranquillement son chemin au Québec en tirant les statistiques vers le haut derrière elle.
Dans les cliniques spécialisées en TDAH du CHU Sainte-Justine et de l'Hôpital pour enfants de Montréal, le médicament est présenté comme un élément aussi essentiel que l'est l'insuline pour le diabétique. Quarante ans après l'arrivée du Ritalin, il ne s'agit plus de s'interroger s'il est bon de prescrire un stimulant ou non, mais de savoir comment il faut le faire, explique sans détour la Dre Stacey Ageranioti-Bélanger, qui parle du TDAH comme d'un mal «chronique».
Pour la directrice de la Clinique TDAH de Sainte-Justine, prescrire un stimulant sur une base strictement scolaire lance un message ambigu aux parents comme à l'enfant. Voilà pourquoi elle recommande la prise du stimulant tous les jours de l'année. «Avant, on avait tendance à ne regarder que ce qui touchait l'école et à négliger le reste; aujourd'hui, on reconnaît que c'est un problème qui touche la vie d'un enfant et de sa famille au quotidien», note la Dre Ageranioti-Bélanger.
Vieillir avec le Ritalin
C'est dans le même esprit que des médecins choisissent de prescrire le stimulant à l'adolescence et à l'âge adulte, une tendance lourde aux États-Unis mais qui divise encore le Québec. «Nous avions l'habitude de cesser la médication à l'adolescence, mais nous savons maintenant que la moitié des enfants verront leurs symptômes persister à l'adolescence et à l'âge adulte», fait valoir la Dre Ageranioti-Bélanger, preuves scientifiques à l'appui.
Des chercheurs américains ont en effet réussi à mesurer l'impact non négligeable d'un trouble non traité chez d'anciens TDAH. Adultes, ces gens ont beaucoup plus de problèmes à garder un emploi, ils ont de la difficulté à créer des liens et sont plus nombreux à divorcer ou à se séparer. Comme il leur arrive encore de manquer de concentration, ils se blessent davantage et ont plus d'accidents automobiles. Souvent fragilisés, ils cèdent plus facilement à la pression et sont plus nombreux à penser au suicide.
Car on ne peut jamais prévoir comment le TDAH évoluera ni quand il fera en sorte que le quotidien devienne un enfer. À la clinique du CHU Sainte-Justine, il n'est donc plus rare de rencontrer des adolescents comme Suzie, quatorze ans, croisée par Le Devoir, un beau matin de mars. Enfant, Suzie était une petite fille sans histoire, un peu dans la lune, certes, mais généralement première de classe. À l'adolescence, son problème d'attention s'est toutefois couplé à des problèmes de consommation et de comportement.
Depuis deux ans, Suzie est souvent suspendue et ses notes ont dégringolé. «On savait qu'elle avait un problème d'attention. Mais avant, elle ne vivait pas d'échecs. Aujourd'hui, ce n'est plus le cas. On a donc senti le besoin d'agir», explique sa mère, dans un sourire. Ce matin-là, le verdict est finalement tombé : Suzie devra prendre un stimulant. L'adolescente est visiblement soulagée. «Je veux changer d'école et recommencer à neuf. Je suis prête à le faire avec le Ritalin», souffle-t-elle, en triturant ses piercings.
Mais en dehors des cliniques spécialisées, l'idée de prescrire le Ritalin à vie est encore loin d'être acquise. Médecin de famille en Centre jeunesse, le Dr Yves Lambert compte onze enfants TDAH sur douze dans le seul groupe des six à douze ans. Il sait mieux que quiconque combien la médication est capitale pour ceux-ci, mais il hésite à poursuivre le traitement au-delà d'un certain âge. «J'en suis à en discuter avec mes patients un à un. Je ne sais pas encore où je me situe par rapport à ça.»
Très au fait des recherches, le Dr Lambert ne cache pas qu'il espère obtenir des réponses satisfaisantes dans les prochaines percées attendues en neurosciences. Un espoir que partage le psychologue Denis Lafortune, qui avoue avoir les mêmes réserves. «Les neurosciences nous ont permis de voir que le TDAH n'est pas induit par un seul gène mais par une série de gènes», indique le spécialiste des psychotropes chez l'enfant et l'adolescent. La prochaine étape sera de voir comment s'exprime cette série de gènes au fil des ans.
Le bon diagnostic
Ce profil génétique est peut-être la clé qui permettra aux cliniciens de faire un diagnostic vraiment sûr, ce qui, pour le moment, reste très difficile à obtenir. En effet, certains symptômes attribués au TDAH peuvent appartenir à une dizaine d'autres conditions psychiatriques, comme l'anxiété, le stress, la dépression, quand ils ne cachent pas tout simplement un mauvais classement scolaire ou un climat familial difficile.
Voilà pourquoi des règles très strictes ont été édictées par le Collège des médecins et l'Ordre des psychologues. Mais, compte tenu de leur complexité, bien peu de spécialistes ont le loisir de s'y prêter. Idéalement, le pédopsychiatre devrait faire une évaluation individuelle de 45 minutes de l'enfant, rencontrer ensuite son répondant, communiquer avec l'école, faire une évaluation physique de l'enfant, et, au besoin, une évaluation psychologique.
Denis Lafortune a toutefois constaté que ces règles ne sont suivies qu'une fois sur cinq, pas davantage, en Amérique du Nord. Dans une étude réalisée auprès de 300 enfants vus à la clinique externe de pédopsychiatrie de Sainte-Justine, le psychologue a même calculé que le délai moyen entre l'ouverture du dossier et la première prescrïption était de zéro ( !) jour.
Voilà un délai qui laisse songeur quand on sait que le diagnostic n'est juste que s'il repose sur une combinaison de plusieurs symptômes qu'il faut soigneusement peser auprès de plusieurs intervenants. «Le principal défaut des évaluations rapides est qu'on accorde une importance démesurée à un ou quelques symptômes très dérangeants, comme l'agitation, ce qui n'en fait pas un enfant hyperactif ou lunatique pour autant», note M. Lafortune.
Une étude américaine a démontré que 80 % des diagnostics sont motivés par ces symptômes-cibles que l'on nomme plus communément target symptoms. Hors des cliniques spécialisées, les médecins n'ont pas le temps nécessaire pour s'astreindre à de longues démarches. «Dans la communauté, les pédiatres ne voient les enfants que cinq à dix minutes, pas plus», déplore le Dr Emmett Francoeur, qui préside le comité de planification du programme TDAH à l'Hôpital de Montréal pour enfants.
Est-ce à dire que nos enfants sont médicamentés à tort ? Le Dr Francoeur en doute. «Il y a certainement de mauvais diagnostics, mais ce phénomène va dans les deux sens. Il y a des enfants qui reçoivent une médication pour un mal tout autre, une dépression par exemple, et d'autres qui n'en reçoivent pas et qui en auraient besoin.»
N'empêche que cela lance un signal pour le moins ambigu, s'étonne Denis Lafortune. «Donner un stimulant à un enfant qui en fait souffre d'une dépression lui lance un message incohérent, même si on le soulage. Il faut se préoccuper de l'interprétation de l'enfant dans une situation pareille.»
Mais si les règles diagnostiques sont si souvent bâclées faute de temps, les médecins québécois sont majoritaires à suivre de très près leurs patients, ce qui laisse place aux ajustements nécessaires, explique le Dr Yves Lambert. «Aux États-Unis, les médecins prescrivent un psychotrope et ne revoient l'enfant que trois mois plus tard. Moi, quand je donne une telle prescrïption à un enfant, je le vois à la semaine tant qu'on n'est pas arrivé à un état stable. Et la majorité des médecins québécois ont la même attitude.»