LE DOMAINE BLEU

La confusion entre les chiffres deux et sept dans une prescription médicale a causé la mort de Marie-Ange Gaudreault, 93 ans, à l’hôpital de Jonquière, en février 2008.

C’est la principale conclusion du coroner Clément Paradis qui a récemment publié son rapport à la suite de cette «mort violente accidentelle». On peut y lire que le médecin a prescrit une dose de morphine de 2,5 mg, mais que son écriture illisible a conduit l’infirmière à administrer une dose trois fois supérieure - 7,5 mg en sous cutané - à la patiente.

«La calligraphie du médecin et l’interprétation de cette calligraphie par l’infirmière sont à l’origine de l’erreur», écrit le Dr. Paradis.

Au moment des faits, la nonagénaire se trouvait à l’unité des soins palliatifs pour insuffisance cardiaque terminale. «Les proches ainsi que Mme Marie-Ange Gaudreault discutaient ouvertement sur le fait que le décès de celle-ci surviendrait dans les prochains jours ou les prochaines heures», peut-on lire dans le rapport.

Une approche systémique

Clément Paradis a recommandé l’implantation d’une «approche systémique de gestion de crises». «Au lieu de faire porter le blâme sur une seule personne et de chercher un coupable, il est plus efficace de regarder les choses de façon plus approfondie», nous a-t-il expliqué au téléphone. M. Paradis dit s’inspirer du domaine de l’aviation où les causes des accidents sont très souvent multiples. «Il faut toujours étudier le contexte général au cours duquel les événements se passent», pense-t-il.

Même s’il n’en a pas fait la recommandation formelle, le coroner croit qu’il serait prudent d’écrire les prescriptions sur ordinateur, plutôt que sur papier. «J’ai craint qu’une recommandation dans ce sens, qui a d’ailleurs été faite dans le passé, ne soit pas suivie. C’est pour ça que j’ai préféré me concentrer sur l’approche systémique», a-t-il révélé.

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Ouf, j,avoue que la plupart des medecins devraient se forcer un peu plus....on parle de médications, on a ici la preuve que une simple erreur de dosage peut être fatale..m'semble que c,pas difficile prendre le temps d'écrire la prescription avec une écriture compréhensible...On s'arrache les yeux parfois à essayer de lire c'qui est écrit sur le papier....

L'infirmière est elle aussi a blamé.... une prescription de 7,5 mg de morphine pour une dame de cette age en fin de vie aurais du toute suite en sorte qu'elle questionne le médecin en question....

La faute ne dois en aucun cas etre entièrement donné au médecin

-k9- a écrit : L'infirmière est elle aussi a blamé.... une prescription de 7,5 mg de morphine pour une dame de cette age en fin de vie aurais du toute suite en sorte qu'elle questionne le médecin en question....

La faute ne dois en aucun cas etre entièrement donné au médecin

Rénatane a écrit : [...]

Constructif dans la discussion comme commentaire . Ca serait intéressant que tu élabores.

C'est sûr que l'infirmière aurait pu réagir et poser des questions. Je ne sais pas si une telle dose est normale ou pas, ce n'est pas du tout mon domaine. Si ce n'est pas une dose normale, elle aurait dû réagir. Mais si c'est une dose qui peut être donnée, ce n'est pas son rôle. C'est la responsabilité du médecin. Et les infirmières se font parfois (même souvent) taper sur les doigts quand elles osent questionner le sacro-saint médecin.

C'est juste que je suis un petit peu tanné que les infirmières soient toujours responsables de ce que font les médecins.....

Une infirmière expérimenté va voir l'erreur , mais je pense a la petite jeune qui se retrouve de nuit et qui a cette prescription......comment saura t-elle ?

Ecrivez donc comme du monde , c'est simple.......

Je pense qu'on ne peut transférer la responsabilité du médecin sur l'infirmière, et ce, pour plusieurs raisons... Tout d'abord, les infirmières ne sont ni qualifiées, ni formées, ni payées pour avoir la responsabilité de savoir ce qu'est une bonne dose ou une mauvaise dose... Je veux dire que c'est sûr que dans des cas très exagérés, j'imagine qu'elle va le voir, mais on ne peut assumer la chose étant donné qu'il y a énormément de situations où une pourrait le voir et pas l'autre, pour un million de raisons différentes...

Ensuite, le médecin a non seulement la formation et les connaissances, mais il bénéficie en plus de divers congrès et forums pour compléter ses connaissances, en plus de la formation continue alors si il doit apprendre à mieux faire ses lettres pour être compris, bien qu'il le fasse... L'infirmière a une tâche assez lourde comme ça, pas besoin en plus qu'elle endosse les responsabilités pour lesquelles le médecin est là...

Rénatane a écrit : C'est juste que je suis un petit peu tanné que les infirmières soient toujours responsables de ce que font les médecins.....

Une infirmière expérimenté va voir l'erreur , mais je pense a la petite jeune qui se retrouve de nuit et qui a cette prescription......comment saura t-elle ? Ecrivez donc comme du monde , c'est simple.......

Je suis bien d'accord avec toi, surtout dans le cas d'une jeune qui sent encore moins sécure de questionner le médecin. Et c'est souvent elle qui va se faire taper sur les doigts.

Rénatane a écrit :
Ecrivez donc comme du monde , c'est simple.......

C'est ça que je me dis aussi. C'est pas difficile faire un effort pour que l'écriture soit lisible et si ça peut éviter des erreurs, bien je ne vois pas pourquoi les médecins ne le feraient pas.

-k9- a écrit : L'infirmière est elle aussi a blamé.... une prescription de 7,5 mg de morphine pour une dame de cette age en fin de vie aurais du toute suite en sorte qu'elle questionne le médecin en question....

La faute ne dois en aucun cas etre entièrement donné au médecin

En effet...............sa seule faute c'est d'écrire mal dans ce cas-ci

La job de l'infirmière c'est de valider avec le médecin si elle n'est pas certaine du dosage prescrit et/ou valider entre collègues. Si le médecin a déjà quitté l'unité..........on l'appelle sur son paget

J'avoue que les médecins écrivent très mal mais, à la longue, on vient qu'on reconnaît ce qu'ils écrivent.

Il y a avait un genre de projet de loi ou règlement à ce sujet là d'ailleurs. Les médecins se devaient d'écrire lisiblement.................Ça doit être encore sua glace

Nikki a écrit : Je pense qu'on ne peut transférer la responsabilité du médecin sur l'infirmière, et ce, pour plusieurs raisons... Tout d'abord, les infirmières ne sont ni qualifiées, ni formées, ni payées pour avoir la responsabilité de savoir ce qu'est une bonne dose ou une mauvaise dose... Je veux dire que c'est sûr que dans des cas très exagérés, j'imagine qu'elle va le voir, mais on ne peut assumer la chose étant donné qu'il y a énormément de situations où une pourrait le voir et pas l'autre, pour un million de raisons différentes...

Ensuite, le médecin a non seulement la formation et les connaissances, mais il bénéficie en plus de divers congrès et forums pour compléter ses connaissances, en plus de la formation continue alors si il doit apprendre à mieux faire ses lettres pour être compris, bien qu'il le fasse... L'infirmière a une tâche assez lourde comme ça, pas besoin en plus qu'elle endosse les responsabilités pour lesquelles le médecin est là...

Loin de moi l'idée de vouloir te reprendre sur ça mais...........oui c'est notre responsabilité de voir à ce que ce soit le bon dosage. Bien sur qu'on est pas formées comme un médecin mais la responsabilité nous revient à 100% malheureusement.

Dans ce cas-ci, le médecin avait prescrit 2,5mg de morphine et l'infirmière a lu 7,5mg. Si elle travaille comme infirmière depuis longtemps elle aurait due être en mesure d'entendre la tite cloche dans sa tête et se dire Ho Là.........c'est pas normal un dosage comme ça, la dame est en insuffisance cardiaque terminale et de plus, elle est aux soins intensifs. Ces 3 facteurs réunis auraient du la faire allumer.

Mais bon..............personne n'est parfait et comme tu dis, les infirmières ont des tâches assez lourdes, j'avoue, sauf qu'on nous fait endosser le blâme quand même.

C'est si facile de faire des erreurs C'est pour ça qu'on doit toujours valider avec le Doc ou avec d'autres collègues (4-5-6 s'il le faut) C'est aussi facile de demander à une collègue: Est-ce que tu lis la même chose que moi?

C'est facile aussi d'aller voir au dossier de la patiente, ce qu'elle avait de prescrit avant la modification de la prescription. Si elle avait aucun médicament pour soulager la douleur, l'infirmière aurait du être en mesure d'allumer encore là.

Ça m'est arrivé à moi aussi de faire des erreurs Rien de fatal heureusement mais ces événements ont fait en sorte que maintenant, je valide et valide et valide

On doit se servir de tous les outils à notre portée pour s'assurer que tout sera fait comme prescrit

clue a écrit : [...]


Loin de moi l'idée de vouloir te reprendre sur ça mais...........oui c'est notre responsabilité de voir à ce que ce soit le bon dosage. Bien sur qu'on est pas formées comme un médecin mais la responsabilité nous revient à 100% malheureusement.

Dans ce cas-ci, le médecin avait prescrit 2,5mg de morphine et l'infirmière a lu 7,5mg. Si elle travaille comme infirmière depuis longtemps elle aurait due être en mesure d'entendre la tite cloche dans sa tête et se dire Ho Là.........c'est pas normal un dosage comme ça, la dame est en insuffisance cardiaque terminale et de plus, elle est aux soins intensifs. Ces 3 facteurs réunis auraient du la faire allumer.

Mais bon..............personne n'est parfait et comme tu dis, les infirmières ont des tâches assez lourdes, j'avoue, sauf qu'on nous fait endosser le blâme quand même.

C'est si facile de faire des erreurs C'est pour ça qu'on doit toujours valider avec le Doc ou avec d'autres collègues (4-5-6 s'il le faut) C'est aussi facile de demander à une collègue: Est-ce que tu lis la même chose que moi?

C'est facile aussi d'aller voir au dossier de la patiente, ce qu'elle avait de prescrit avant la modification de la prescription. Si elle avait aucun médicament pour soulager la douleur, l'infirmière aurait du être en mesure d'allumer encore là.

Ça m'est arrivé à moi aussi de faire des erreurs Rien de fatal heureusement mais ces événements ont fait en sorte que maintenant, je valide et valide et valide

On doit se servir de tous les outils à notre portée pour s'assurer que tout sera fait comme prescrit

Je suis d'accord qu'avec l'expérience, une infirmière va le savoir... Par contre, me semble que la responsabilité du médecin, c'est de s'assurer que peu importe quelle infirmière donnera sa prescription (nouvelle, fatiguée, débordée etc), elle sera en mesure de pouvoir lui faire confiance et de faire sa job: s'occuper du bien-être de son patient dans tous les sens du terme...

Je pense que si on veut pouvoir imputer des torts de ce genre aux infirmières, il va falloir améliorer grandement leurs conditions de travail pour qu'elles n'aient plus à assumer des 16 heures en ligne ou du moins, payer ces très grandes responsabilités qui relèvent beaucoup plus de la médecine selon moi...

Nikki a écrit : [...]


Je suis d'accord qu'avec l'expérience, une infirmière va le savoir... Par contre, me semble que la responsabilité du médecin, c'est de s'assurer que peu importe quelle infirmière donnera sa prescription (nouvelle, fatiguée, débordée etc), elle sera en mesure de pouvoir lui faire confiance et de faire sa job: s'occuper du bien-être de son patient dans tous les sens du terme...

Je pense que si on veut pouvoir imputer des torts de ce genre aux infirmières, il va falloir améliorer grandement leurs conditions de travail pour qu'elles n'aient plus à assumer des 16 heures en ligne ou du moins, payer ces très grandes responsabilités qui relèvent beaucoup plus de la médecine selon moi...

100% en accord avec ça moi

Et obliger les médecins à mieux écrire aussi...............sous peine de sanctions

le 2 et le 7 calligraphiés sont très semblables. Même moi lorsque je note un téléphone, je ne suis même pas certaine. Je suis donc d'accord avec le Coroner, il faut absolument que la prescriptions soit informatisée.

Même si tu écris bien, tu écris vite, ton chiffre a une patte pas assez longue et a l'air d'un 2.... Rien à voir avec l'écriture moches des docs. ( H.S. : d'ailleurs, y'a une raison pour écrire mochement, mais c'est pas le sujet )

Bref, informatiser ce genres de données capitales.

clue a écrit : [...]


Loin de moi l'idée de vouloir te reprendre sur ça mais...........oui c'est notre responsabilité de voir à ce que ce soit le bon dosage. Bien sur qu'on est pas formées comme un médecin mais la responsabilité nous revient à 100% malheureusement.

Dans ce cas-ci, le médecin avait prescrit 2,5mg de morphine et l'infirmière a lu 7,5mg. Si elle travaille comme infirmière depuis longtemps elle aurait due être en mesure d'entendre la tite cloche dans sa tête et se dire Ho Là.........c'est pas normal un dosage comme ça, la dame est en insuffisance cardiaque terminale et de plus, elle est aux soins intensifs. Ces 3 facteurs réunis auraient du la faire allumer.

Mais bon..............personne n'est parfait et comme tu dis, les infirmières ont des tâches assez lourdes, j'avoue, sauf qu'on nous fait endosser le blâme quand même.

C'est si facile de faire des erreurs C'est pour ça qu'on doit toujours valider avec le Doc ou avec d'autres collègues (4-5-6 s'il le faut) C'est aussi facile de demander à une collègue: Est-ce que tu lis la même chose que moi?

C'est facile aussi d'aller voir au dossier de la patiente, ce qu'elle avait de prescrit avant la modification de la prescription. Si elle avait aucun médicament pour soulager la douleur, l'infirmière aurait du être en mesure d'allumer encore là.

Ça m'est arrivé à moi aussi de faire des erreurs Rien de fatal heureusement mais ces événements ont fait en sorte que maintenant, je valide et valide et valide

On doit se servir de tous les outils à notre portée pour s'assurer que tout sera fait comme prescrit

Une infirmière qui travaille aux soins intensif n'est jamais une recrue..... donc oui elle doit validé.

Bref j'ai fait des erreurs et j'en ai meme fait une qui aurais pu etre fatale.... mais heureusement j'ai entendu la cloche avant que le médicament soit administré.

Sa va vite souvent, les infirmière ont une surcharge de travail et font de longues heurs.

-k9- a écrit : [...]


Une infirmière qui travaille aux soins intensif n'est jamais une recrue..... donc oui elle doit validé.

Bref j'ai fait des erreurs et j'en ai meme fait une qui aurais pu etre fatale.... mais heureusement j'ai entendu la cloche avant que le médicament soit administré.

Sa va vite souvent, les infirmière ont une surcharge de travail et font de longues heurs.

Désolée de te contredire mais ça arrive que des infirmières de soins intensifs soient des recrues comme tu dis. Parfois elles sortent tout juste de l'école.

oui de jeunes infirmières peuvent se retrouver a la salle de réveil ou plusieurs médicaments se donne sans que le doc soit la ........plus qu'aux soins intensif.....

Atropine , éphédrine, robinule, xylo etc.....parfois ça arrive vite 2 secondes......

d'ailleurs atropine et éphédrine IV, ça m'est souvent arrivé d'en donné , un pouls qui chute subitement a 30.....25.....20 sur moniteur ou pression a 40 /20 et après tu appelle le doc en stat........

-k9- a écrit : [...]


Une infirmière qui travaille aux soins intensif n'est jamais une recrue..... donc oui elle doit validé.

Bref j'ai fait des erreurs et j'en ai meme fait une qui aurais pu etre fatale.... mais heureusement j'ai entendu la cloche avant que le médicament soit administré.

Sa va vite souvent, les infirmière ont une surcharge de travail et font de longues heurs.

Je parlais de la dame qui était aux SI.............pas de l'infirmière

Et quand tu mentionne recrue, tu parles tu des CEPI?

Rénatane a écrit : oui de jeunes infirmières peuvent se retrouver a la salle de réveil ou plusieurs médicaments se donne sans que le doc soit la ........plus qu'aux soins intensif.....

Atropine , éphédrine, robinule, xylo etc.....parfois ça arrive vite 2 secondes......

d'ailleurs atropine et éphédrine IV, ça m'est souvent arrivé d'en donné , un pouls qui chute subitement a 30.....25.....20 sur moniteur ou pression a 40 /20 et après tu appelle le doc en stat........

hoooooo boyyyyyyyyyyyy

Jasmin a écrit : [...]


hoooooo boyyyyyyyyyyyy

oui c'est sur le bord de faire un arrêt.....